孫傳江 澳門鏡湖醫院麻醉科
從1847年英國婦產科醫生Simpson第一次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛后,一個多世紀以來人們不斷地進行分娩鎮痛的研究和探索,各種藥物和方法屢有報道,但各有利弊。時至今日,尚無一種既能使分娩完全無痛又不影響母嬰安全的方法。目前公認硬膜外和腰硬聯合的鎮痛效果最好,且副作用最小,二者中以前者的應用較為普遍。
硬膜外阻滯鎮痛是應用歷史最長的一種椎管內阻滯鎮痛方法,其優點是產婦的生命體征平穩,鎮痛時間靈活,可隨產程長短及時調整。必要時可延續到剖宮產麻醉。但產科硬膜外鎮痛畢竟有別于手術時的硬膜外麻醉,既要達到有效的感覺神經阻滯、最小程度的運動神經阻滯,又要對產程和母嬰的影響最少。
既往硬膜外分娩鎮痛的研究重點多關注于給藥方式—比較硬膜外持續輸注法和間斷注藥法的優缺點,不同濃度局麻藥對產程或生產方式的影響,以及硬膜外腔復合使用其它藥物(阿片類藥物、可樂定、新斯的明等)的可能。這些研究顯著提高了產婦的安全(避免了大量局麻藥誤入血管或蛛網膜下腔);因使用低濃度局麻藥,減輕了產婦下肢的麻木感甚至可以自由行走,提高了舒適度、降低了運動阻滯,盡可能地減少對產程的干擾(1)。
硬膜外分娩鎮痛的缺點是顯效較慢、用藥量大,有一定比例的鎮痛失敗率。有文獻報道,跟手術硬膜外麻醉的失敗率2 - 4%相比,產科硬膜外鎮痛的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。
鎮痛有效的標志:首次劑量后30分鐘子宮收縮時視覺模擬鎮痛評分小于10mm(3);
第一產程中鎮痛失敗的定義:30分鐘內需要連續兩次追加相同劑量的局麻藥;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 羅哌卡因10ml。
第二產程中鎮痛失敗的定義:向下屏氣用力時 VAS > 30 mm。
Ghislaine Le (3)等人研究了456名初產婦硬膜外鎮痛失敗的危險因素。鎮痛方式0.125% 單純布比卡因10-14ml/h持續輸注。經過多變量分析,發現下列因素和硬膜外鎮痛不全有關:硬膜外鎮痛時間超過6h, 整個產程鎮痛時間< 1h, 放置硬外導管時出現神經根性痛,首次劑量的鎮痛效果不佳,胎位異常時(枕后位或臀位)。作者發現第一產程硬外鎮痛失敗率為5%,第二產程為20%。
產程中的疼痛受到多因素影響,和產婦有關的因素有年齡 < 18歲或年齡 > 35歲、初產婦。
1. 和胎兒有關的因素:巨大兒、胎位異常。
有研究表明胎位異常時,產婦疼痛較為劇烈,產程較長且容易出現鎮痛不足的情況。產程較長時,產婦體力耗竭對疼痛的耐受性更差,導致子宮的不協調收縮。Susan Ponkey (4)研究了持續性枕后位對分娩方式產程和新生兒的影響。3315名初產婦中持續性枕后位的比例為7.2%,枕橫位的發生率為2.7%。枕后位的初產婦自然分娩率僅為26%-29%,經產婦為55-57%。持續性枕后位時產婦的硬膜外鎮痛比例較高86.1%,枕前位為 73.1%。持續性枕后位對產程、分娩方式的影響:第一產程、 第二產程延長;產程中需要使用催產素加強宮縮;第二產程助產率增加;剖腹產率增加。
目前對硬膜外鎮痛和持續性枕后位的關系有兩種看法:一種是硬膜外鎮痛導致了持續性枕后位;另一種是產婦因為持續性枕后位,疼痛出現的早,持續時間長,疼痛程度重,因此要求鎮痛。
盡管有研究表明硬膜外鎮痛和產程中胎位異常有關,但無法得出二者有因果關系的結論。
2. 子宮肌肉酸中毒時,產婦疼痛劇烈,同時難產的機率大大增加。
因難產而行剖腹產的產婦子宮血管的血液氧分壓下降而同時PH 值降低到7.35, 而行擇期剖腹產的產婦
PH 值為7.48(5)。離體試驗證實,PH 值從7.5降到7.3時,子宮的收縮力下降、收縮頻率減少。當產程中催產素使用不當時,因子宮收縮頻繁而導致子宮血供減少,氧分壓下降、乳酸堆積,最后引起子宮收縮不協調甚至難產。
3. 與產程的不同階段有關。
宮頸口擴張7-8cm時,胎先露部分開始下降,由于內臟痛和軀體痛同時存在,此時的疼痛評分較前升高,且產婦的PCA用藥量最大。
Moeen K(6)等人前瞻性研究了隨著產程進展,第一產程中局麻藥最小有效濃度的變化。
根據進行硬膜外鎮痛時是否需要催產素分組,57名產婦共分4組;自然陰道分娩組(不需要催產素)、自然陰道分娩組(需要催產素)、剖腹產組(不需要催產素)、剖腹產組(需要催產素)。本研究中產婦入選時均未進入活躍期,產程早期臨床診斷為正常產程的產婦,最終剖腹產;其局麻藥用量較大。
首次劑量后30分鐘如果鎮痛不足可追加補救劑量 0.25% bupi6-12 ml,15分鐘后若vaps未小于10mm,視為鎮痛失敗予以剔除。
結果顯示:最終剖腹產的產婦在產程初期其MLAC較高,接受鎮痛時已經用催產素的產婦MLAC也較高。
開始鎮痛時就需要催產素的產婦可能存在子宮收縮乏力的情況,產程受阻時,疼痛加重。劇烈疼痛可能是難產的標志之一。
wuitchik報道了在潛伏期就經歷了嚴重疼痛的產婦,產程較長同時多剖腹產。
文獻報道布比卡因MLAC 從0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同數據和研究對象不同,以及在產程的不同時期開始鎮痛有關。
據報道,隨著產程的不斷進展,MLAC從0.048升高到0.14%。
hess報道了如果硬膜外導管位置好,產婦仍需要3次以上的追加劑量時,剖腹產或器械助產的機會大大增加。
本研究表明難產時產婦疼痛劇烈,對局麻藥的需求增加。可能存在胎兒較大,骨盆結構異常,胎位異常等情況。難產時可能存在子宮收縮不協調,或無效收縮(宮頸口未擴張)。
對策:
1) 正確評估是否為正常產程,熟悉不同產程中疼痛的變化特點。如果為正常產程,宮頸口擴張7-8cm時,出現鎮痛不足,可及時調整PCA 的設置,增加單次負荷量或縮短鎖定時間。
如果屬于正常產程,評估首次劑量的鎮痛效能。給予硬膜外試驗劑量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首次劑量的鎮痛效果欠佳,即使以某一恒定速率持續輸注增加局麻藥量,仍無法改善鎮痛效果,是導致硬膜外鎮痛失敗的原因之一。在臨床實踐中可通過下列方法獲得滿意的鎮痛效果:
a)調整硬膜外導管的深度。
Bromage認為腰部硬膜外置管3 – 4cm時,可將置入血管、單側阻滯、脫管的危險降到最低。
Robert等人(7)對800名產婦進行了隨機分組,分別置管2、4、6、8cm,評估置入血管、單側阻滯、脫管的發生率。研究結果表明:置管2cm時,可降低置入血管、單側阻滯的危險,但容易發生脫管。置管6cm時,可降低置入血管、脫管的危險,但13.5% 發生單側阻滯,19.5% 需要調整導管位置,6% 需要重新置管。
作者認為硬膜外置管的理想深度無法作出定論,他建議:如果是經產婦既往無不良產史,預計產程較快時,可置管2cm。如果產程延長(更容易發生脫管)或中轉剖腹產的危險較高時,可置管6cm。
置管后若發生誤入血管或單側阻滯,可拔出1cm 后再注入負荷劑量,20分鐘后評估疼痛評分,若VAS>30 mm,就需要重新置管。
b)宮口擴張 > 6cm時,采用腰硬聯合的鎮痛方法,可減少單純硬膜外鎮痛可能出現的鎮痛不全。
Abouleish 研究了產婦在平均宮口擴張6.2 cm時,蛛網膜下腔給予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后,不到5分鐘VAPS < 10mm, 鎮痛效果好使產婦的滿意度大大提高,從而增強了自然順產的信心。
2)如果疼痛加劇和產科的異常情況有關,如存在持續性枕后位、子宮肌肉酸中毒,再次確認硬膜外導管位置良好后,麻醉醫生應及時告知產科醫生,協助產科醫生作出正確判斷和處理。
綜上所述,和手術硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩鎮痛過程中出現鎮痛不足時,在排除導管位置不良的前提下,可適當考慮是否同時合并產科異常的情況,及時處理這些異常情況,保證母嬰安全。
作者2004年畢業于北京市結核病胸部腫瘤研究所麻醉專業(碩士),2005年赴澳門鏡湖醫院麻醉科工作,主管分娩鎮痛工作,幫助鏡湖醫院于2006年6月正式開始規范化硬膜外分娩鎮痛工作。