KSH醫用持續注入器用于術后鎮痛
四川大學華西醫院麻醉科
尹燕 劉斌 洪英 楊邦祥
在術后鎮痛中，病人自控鎮痛(PCA)技術因其及時快捷便利、遵循個體差異、維持相對穩定的最小有效鎮痛濃度(minimum effective analgesic concentration, MEAC)、鎮痛效果好、術后并發癥少，安全系數高、副作用發生率低等優點將逐步取代傳統間斷肌注法[1,2,3]。
根據給藥途徑，PCA分為經硬膜外腔給藥(PCEA)、經靜脈給藥(PCIA)、經皮下給藥(PCSA)。基本給藥模式包括連續輸注、病人自控給藥、連續背景輸注基礎上病人自控給藥。
PCA泵種類繁多[4]，近年來我們主要應用澳大利亞Go Medical PCA泵和美國Microject電子泵。實踐證明，鎮痛泵能提供更好的鎮痛效果，減輕患者的焦慮，提高患者的滿意度。但是，作為一線鎮痛藥物，阿片類鎮痛藥潛在的危及生命的呼吸抑制作用是不容忽視的，是PCA應用的最大隱患。
本研究采用國產KSH泵，經皮下/靜脈連續輸注曲馬多+可塞風，評估該法的術后鎮痛效果，副作用以及KSH泵的性能。
資料和方法
對象 62例普外、泌尿、普胸患者，年齡18～83歲，男:女=36:24，ASAⅠ~Ⅱ級，均采用靜吸復合全麻，隨機分成靜脈給藥 (PCIA) 組(30例)和皮下給藥(PCSA)組(32例)。排除肝腎功嚴重損害、消化道潰瘍出血、凝血障礙，非甾體類抗炎藥過敏者。
方法 PCA配方：曲馬多800mg+可塞風32mg用0.9%生理鹽水稀釋至100ml(曲馬多濃度8mg/ml，可塞風濃度0.32mg/ml)。鎮痛泵使用國產KSH醫用持續注入器。PCIA組手術結束時開始連接靜脈輸注，PCSA組在手術結束縫皮前皮下輸注，專人隨訪。
指標 術后12、24、48h疼痛VAS評分(0分為不痛，10分為劇痛)，鎮靜度VAS評分(0分為清醒，10分為嗜睡)，舒適度VAS評分(0分為舒適，10分為非常不適)，肛門排氣時間，副反應，用藥量，帶泵時間。
統計分析 記量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，記數資料用x2檢驗，P<0.05有統計學意義。
實驗用具 由北京科聯升華公司提供的KSH醫用持續注入器，容量100毫升，流速2ml/小時。
結果
患者一般情況(表1)及術后各項指標的平均值(表2)
表1 患者一般情況
組別 | 性別 （男/女） | 年齡 （歲） | 體重指數 （kg/m2） | 手術時間（h） |
PCIA組 | 19/11 | 53.7±13.6 | 24.7±1.6 | 3.05±0.23 |
PCSA組 | 17/15 | 53.7±15.5 | 25.1±1.3 | 3.32±0.31 |
兩組比較P>0.05
二組性別、年齡、體重指數、手術時間均無顯著性差異。
表2 60例患者術后各項指標的平均值
疼痛VAS評分 | 術后12h | 2.97±0.97 |
術后24h | 2.5±0.66 | |
術后48h | 2.02±0.87 | |
鎮靜VAS評分 | 術后12h | 2.86±0.8 |
術后24h | 2.44±0.7 | |
術后48h | 2.06±0.84 | |
適度VAS評分 | 術后12h | 2.73±0.71 |
術后12h | 2.44±0.7 | |
術后48h | 2.0±0.85 | |
用藥量(ml) | 76.75±19.8 | |
帶泵時間(h) | 71.34±27.91 | |
肛門排氣時間(h) | 62.17±12.92 | |
兩組術后12h和24h疼痛評分，鎮靜評分，舒適度評分均無顯著差異，而術后48h，PCSA組疼痛評分顯著低于PCIA組(表3)。
表3 兩組術后疼痛評分，鎮靜評分，舒適度評分和肛門排氣時間的比較
疼痛 VAS評分 | 鎮靜 VAS評分 | 舒適 VAS評分 | 肛門排氣 (時間（h） | |||||||
PCIA組 | 術后12h | 術后24h | 術后48h | 術后12h | 術后24h | 術后48h | 術后12h | 術后24h | 術后48h | |
3.06 ± 1.1 | 2.56 ± 0.8 | 2.27 ± 0.8 | 2.73 ± 0.8 | 2.5 ± 0.8 | 2.27 ± 1.1 | 2.67 ± 0.5 | 2.5 ± 0.8 | 2.23 ± 1.1 | 62.4±15.0 | |
PCSA組 | 2.75 ± 0.8 | 2.42 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8* | 2.78 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.8 ± 0.8 | 2.75 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8 | 62.7±13.9 |
*P<0.05
兩組用藥量無顯著差異，而PCSA組帶泵時間顯著低于PCIA組(表4)。
表4 兩組用藥量和帶泵時間的比較
用藥量(ml) | 帶泵時間(h) | |
PCIA組 | 77.17±19.2 | 63.38±20.9 |
PCSA組 | 76.33±17.5 | 76.74±28.1* |
*P<0.05
討論
阿片類鎮痛藥因其強大的鎮痛作用在術后疼痛治療領域一直占據主導地位，但副作用很多，包括呼吸抑制，惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢、成癮等，其中延遲性呼吸抑制難以預防和預測，增加了臨床應用的危險系數。如何既達到有效術后鎮痛的目的又確保患者的生命安全，是我們努力探尋的方向。
曲馬多(Tramal)是近年來合成的新型弱阿片類中樞性強效鎮痛藥。適用于中至重度疼痛。鎮痛機制主要為抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經元之外5羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞;此外，曲馬多對阿片μ、κ及δ受體有較弱的親和力。鎮痛作用可維持4～6小時。無呼吸抑制作用，成癮性和依賴性很小，不良反應(如惡心、嘔吐)發生率低。
可塞風，主要成分氯諾昔康 (LornoXicam)，屬于新型非甾體類抗炎鎮痛藥。該藥具有多用途性，除治療各種骨關節炎外，還適用于術后疼痛[5,6]、腰背痛[7,8] 、癌癥疼痛[9,10] 和各種慢性痛疼痛[11,12]。經證實在鎮痛方面，它可替代大劑量的非甾體抗炎藥和中等劑量阿片類藥物。它的作用機制包括 ：通過抑制環氧化酶(COX)活性從而抑制受損組織合成釋放疼痛介質前列腺素 ;激活阿片神經肽系統，發揮中樞型鎮痛作用。作為平衡鎮痛的一部分，可減少阿片類藥物用量，從而減少后者的不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、腸蠕動減少等。氯諾昔康的耐受性相對良好，其清除半衰期短，故副反應較小，主要表現為對輕度胃腸道癥狀[13]。因此，氯諾昔康在中度至重度術后疼痛治療中，是一種富有吸引力、可以替代嗎啡的鎮痛藥物[14]。
本研究采用曲馬多和可塞風聯合應用，從中樞和外周機制發揮不同鎮痛效應，在藥效上起協同作用，從而產生良好的鎮痛效果。持續輸注較間斷給藥更能維持穩定的血藥濃度，疼痛評分波動相對較小。同時，由于不含強阿片類藥物，無呼吸抑制的危險，可適用于老年和小兒。60例患者中，僅4例患者出現惡心、嘔吐，3例頭昏。未作特殊處理，停藥后癥狀自行消失。
國產KSH醫用持續注入器(流量固定型)是一種一次性使用，無需電源、僅靠內管彈性收縮力定量注藥的小型醫療裝置，容積100ml，理論輸注速度為2ml/h(環境溫度30°C，輸注0.9%生理鹽水)，使用時間約50h。該注入器在其他醫院用于硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛，而用于皮下鎮痛尚未見報道。
本臨床研究中，我們應用國產KSH泵持續輸注曲馬多可塞風混合藥液，獲得了較滿意的鎮痛效果，意識抑制較輕，患者滿意度高。術后12、24、48小時的疼痛、鎮靜和舒適度VAS評分均<3分。患者平均帶泵時間72.17±27.19h，用藥量74.03±19.08ml，實際輸注速度約為1ml/h，估計系病房環境溫度較低(10~20°C)，輸注藥液粘度較高導致輸注速度下降。PCIA組帶泵時間60.30±34.81h，用藥量71.50±21.34ml，實際輸注速度約為1.19ml/h，PCSA組帶泵時間76.73±29.60h，用藥量75.00±18.38ml，實際輸注速度約為0.98ml/h，結果顯示PCSA 組實際輸注速度低于PCIA組(P<0.05)可能系皮下壓力高于靜脈壓力從而產生較大的輸注阻力所致。
靜脈連續輸注鎮痛的方法在國內外麻醉雜志多有報道，而采用國產KSH型持續輸注泵皮下連續皮下輸注鎮痛尚未見報道，其主要優點為操作簡單，血藥濃度穩定，對循環系統影響小，并發癥少，注藥量可控，鎮痛效果好，不失為一種較適用于各級醫院的術后鎮痛方法。
進口PCA泵具有設計合理、性能好等優點，但其價格昂貴，在一定程度上應用受限，尤其在西部地區的廣大基層醫院使用更受價格限制。國產KSH泵通過持續輸注微量鎮痛藥液，可獲得滿意的臨床鎮痛效果，同時價格低廉，符合我國國情，因此具有相當廣闊的應用前景。
參考文獻
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